様式第６号（第６条関係）
地域交流センター赤石楽舎利用取消許可書
年　　月　　日
住　所
申請者　団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　様
電　話
（連絡責任者　　　　　　　　 電話 　　　　　　　）

利用日時	　　　年　　月　　日（　曜日）　　時　　分から
年　　月　　日（　曜日）　　時　　分まで	
利用施設名	□展示ホール□ギャラリー□第１会議室□第２会議室□第３会議室　□和 室　□図工室　□調理室　□音楽室 □体育館 □広 場	
申請理由		
許可年月日	年　　月　　日	
備　　　　考		
上記のとおり利用の取消しを許可します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊勢崎市教育委員会教育長