様式第７号（第７条関係）
地域交流センター赤石楽舎使用料還付申請書
年　　月　　日
　（宛先）伊勢崎市長　
住　所
申請者　団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話
（連絡責任者　　　　　　　　 電話　　　　　　　）
　次のとおり利用料の還付を申請します。
利用許可日	　　　　　年　　月　　日	
利用施設名	□展示ホール□ギャラリー□第１会議室□第２会議室□第３会議室　
□和 室　□図工室　□調理室　□音楽室 □体育館 □広 場	
利用日時	年　　月　　日（　曜日）　　時　　分から
年　　月　　日（　曜日）　　時　　分まで	
納付年月日	年　　月　　日	既納使用料
（還付申請額）	円	
申請理由		
決定内容	　	
還付決定額	　　　　　　　　　　　円	
　還付先
住　所		
振
込
先	金融機関名	
団体名			本・支店名	
代表者氏名			預金種目　　普通　・　当座	
電話			口座番号	
還付方法	振　込		口座名義	
　※利用許可書、利用取消許可書及び領収証を添付してください。
　※太枠の中は、記入しないでください。