様式第６号（第９条関係）
病状内容証明書
保護者記入欄	施設名	
	保護者名	
	児童名	
医師記入欄	　	
患者の住所	　	
患者の氏名	　	
傷病名	　	
病状	　	
初診日	　　年　　月　　日	
入院（予定）期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日頃まで	
通院期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日頃まで
（通院　　週　　日・　　月　　日）	
加療（見込み）期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日頃まで	
患者の状況について	①患者さんはどのような状況ですか
　　常時臥床　　一般療養
②患者さんが保護者の場合、就学前児童の保育は可能ですか
　　保育が可能　保育が部分的に困難　保育が日常的に困難　保育が不可能
③患者さんは介護が必要ですか
　　常時介護が必要　一部介護（食事・排泄・入浴・移動）が必要　介護は不要	
特記事項	　	
上記のとおり証明します。
年　　月　　日　	
　	医療機関名	
　	所在地	
　	担当医氏名	
　	　	
（宛先）伊勢崎市長