様式第12号(第14条関係)
施設型給付費・地域型保育給付費等申請内容変更届出書

　　年　　月　　日
(宛先)伊勢崎市長
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る申請内容の変更を届け出ます。
保護者	(氏名)	(生年月日)
年　　　月　　　日　	
	(住所)	
	(個人番号)	
	(連絡先)	(申請児との続柄)
父・母・その他(　　　　　)	
　　申請に係る小学校就学前子ども	氏名	生年月日	性別	障害者手帳	
	(ふりがな)	年　　月　　日　	男・女	有・無	
	　				
	個人番号	
		
認定証番号	※既に認定を受けている場合に記入してください。	
施設名	　	□在園中　□申請中	

※以下の該当する変更事項にチェックし、該当箇所のみ記入してください。
変更事項	現在の内容	変更後の内容	
□住所	　	　	
□氏名
(□保護者　□児童)	　	　	
□生年月日の変更
(□保護者　□児童)	　	　	
□　連絡先	　	　	
□　申請児との続柄