様式第２５号（第２２条関係）

特定地域型保育事業者確認内容変更届出書

年　　月　　日　
（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　特定地域型保育事業者の確認内容について変更が生じたので、子ども・子育て支援法第４７条第１項の規定により関係書類を添えて届け出ます。
施設の名称　	　	
事業所番号　	　	
施設の所在地　	　	
変更する事項
（変更する内容に丸を付けてください。）　	１．事業所の名称又は所在地
２．申請者の名称又は主たる事業所の所在地
３．代表者の氏名、生年月日、住所又は職名
４．申請者の定款、寄附行為等若しくは登記事項証明書又は条例等
５．事業所の構造概要若しくは図面又は設備の概要
６．事業所の管理者の氏名、生年月日又は住所
７．運営規程
８．地域型給付費又は特例地域型給付費の請求に関する事項
９．役員の氏名、生年月日又は住所
１０．伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例（平成２６年伊勢崎市条例第３２号）第４２条第１項及び第２項の規定により連携協力を行う特定教育・保育施設又は同項に規定する居宅訪問型保育連携施設の名称	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由　	　	
変更年月日