様式第20号(第21条関係)
特定教育・保育施設確認申請書
　年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　確認を求める施設名　　　　　　　　　　　
　子ども・子育て支援法第31条第1項に規定する教育・保育施設に係る確認を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	法人等名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　　―	
		住所	　	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		Eメールアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所管庁	　	
	代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ
氏名	　	
					　	
	代表者生年月日	　	代表就任年月日	　	
	代表者の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	←既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)年月日	　		
教育・保育施設の区分	区分	添付様式	
	　□　認定こども園(幼保連携型)	付表1	
	　□　認定こども園(幼稚園型)	付表2	
	　□　認定こども園(保育所型)	付表3	
	　□　認定こども園(地方裁量型)	付表4	
	　□　幼稚園(上記を除く。)	付表5	
	　□　保育所(上記を除く。)	付表6	

付表1　　　　　　　　　　　　認定こども園(幼保連携型)の確認に係る記載事項
フリガナ	　	
施設名称	　	
　　　施設の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	Eメールアドレス	　	
　　　園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
	氏名	　			
園長就任年月日	　	
　　　園長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　	
開所曜日	1号	　	
	2号・3号	　	
開所時間	1号	平日	～	
		土曜日	～	
		日曜日	～	
	２号・３号	平日	～	
		土曜日	～	
		日曜日	～	
休園日	　1号(　　　　　　　　　　　)　　　2号・3号(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	　	
	1号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	
	2号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	
	3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	　	　	　	
学級編成	　　　　学級　　　(1学級当たり　　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	　	
		提供日	　	
		提供方法	　	
	2号認定	提供方法	　	
　　その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	時間外保育	一時預かり	
	有・無	有(　時まで)・無	有(　時　分～　時　分)・無	
	病児・病後児保育	その他	
	有・無	　	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)・無	　	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	　	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
	職種	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	主幹栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
職員の状況	職種	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
	職種	調理員	　教育補助職員・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	　	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	うち保育教諭	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	直接雇用(無期)	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	うち保育教諭	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	派遣労働者	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	うち保育教諭	　	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1人当たりの面積	　	　	　	　	　	　	
	設備	園庭(運動場・屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	　	満2歳以上児1人当たり面積	　	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　　　　　　　　　□調理設備	

【添付書類】
　□　　設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　□　　認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
　□　　建物の構造概要及び図面(各室の用途を明示するものとする。保育室、遊戯室については有効内法面積も記載すること。)並びに設備の概要
　□　　運営規程
　□　　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　□　　従業者の勤務の体制及び勤務形態
　□　　資産の状況(決算書、貸借対照表、財産目録)
　□　　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号。以下「法」という。)第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
　□　　当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
　□　　法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面
　□　　役員名簿(氏名、生年月日及び住所)

【運営規程に定めるべき内容】
　(1)　施設の目的及び運営の方針
　(2)　提供する特定教育・保育の内容
　(3)　職員の職種、員数及び職務の内容
　(4)　特定教育・保育の提供を行う日(法第19条第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分に係る利用定員を定めている施設にあっては、学期を含む。以下この号において同じ。)及び時間並びに提供を行わない日
　(5)　教育・保育給付認定保護者から受領する利用者負担その他の費用の種類、支払を求める理由及びその額
　(6)　伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例(平成26年伊勢崎市条例第32号。以下「条例」という。)第4条第2項各号に定める小学校就学前子どもの区分ごとの利用定員
　(7)　特定教育・保育施設の利用の開始及び終了に関する事項並びに利用に当たっての留意事項(条例第6条第2項及び第3項に規定する選考方法を含む。)
　(8)　緊急時等における対応方法
　(9)　非常災害対策
　(10)　虐待の防止のための措置に関する事項
　(11)　その他特定教育・保育施設の運営に関する重要事項

付表2　　　　　　　認定こども園(幼稚園型)の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　　園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　	
	園長の教員免許
・保育士資格の有無	　	
	　　　園長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
幼稚園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		Eメールアドレス	　	
	　　園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　	
	園長の教員免許の有無	　	
	　　園長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
保育所機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		Eメールアドレス	　	
	　　施設長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
		氏名	　			
	施設長就任年月日	　	
	施設長の資格の有無	　	
	　　施設長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認定年月日	　	
開所曜日	1号	　	
	2号・3号	　	
開所時間	1号	平日	～	
		土曜日	～	
		日曜日	～	
	２号・３号	平日	～	
		土曜日	～	
		日曜日	～	
休園日	1号(　　　　　　　)　　2号・3号(　　　　　　　)	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	　	
	1号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	
	2号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	
	3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	　	　	　	
学級編制	　　　　　　学級　　(1学級当たり　　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	　	
		提供日	　	
		提供方法	　	
	2号認定	提供方法	　	
　　　その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	時間外保育	一時預かり	
	有・無	有(　時まで)・無	有(　時　分～　時　分)・無	
	病児・病後児保育	その他	
	有・無	　	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)・無	　	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	　	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
職員の状況	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
	職種	保育士(教員除く保育士資格保有者)	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
	職種	調理員	教育補助職員・保育補助者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	　	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	うち保育教諭	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	直接雇用(無期)	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	うち保育教諭	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	派遣労働者	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	うち保育教諭	　	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1人当たりの面積	　	　	　	　	　	　	
	設備	園庭(運動場・屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	　	満2歳以上児1人当たり面積	　	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　　　　　　　　　　　　□調理設備	

【添付書類】
　□　　設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　□　　認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
　□　　建物の構造概要及び図面(各室の用途を明示するものとする。保育室、遊戯室については有効内法面積も記載すること。)並びに設備の概要
　□　　運営規程
　□　　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　□　　従業者の勤務の体制及び勤務形態
　□　　資産の状況(決算書、貸借対照表、財産目録)
　□　　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号。以下「法」という。)第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
　□　　当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
　□　　法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面
　□　　役員名簿(氏名、生年月日及び住所)

【運営規程に定めるべき内容】
　(1)　施設の目的及び運営の方針
　(2)　提供する特定教育、保育の内容
　(3)　職員の職種、員数及び職務の内容
　(4)　特定教育・保育の提供を行う日(法第19条第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分に係る利用定員を定めている施設にあっては、学期を含む。以下この号において同じ。)及び時間並びに提供を行わない日
　(5)　教育・保育給付認定保護者から受領する利用者負担その他の費用の種類、支払を求める理由及びその額
　(6)　伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例(平成26年伊勢崎市条例第32号。以下「条例」という。)第4条第2項各号に定める小学校就学前子どもの区分ごとの利用定員
　(7)　特定教育・保育施設の利用の開始及び終了に関する事項並びに利用に当たっての留意事項(条例第6条第2項及び第3項に規定する選考方法を含む。)
　(8)　緊急時等における対応方法
　(9)　非常災害対策
　(10)　虐待の防止のための措置に関する事項
　(11)　その他特定教育・保育施設の運営に関する重要事項

付表3　　　　　　認定こども園(保育所型)の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　　園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　	
	園長の教員免許
・保育士資格の有無	　	
	　　　園長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
保育所	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		Eメールアドレス	　	
	　　施設長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
		氏名	　			
	施設長就任年月日	　	
	施設長の資格の有無	　	
	　　施設長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
幼稚園機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		Eメールアドレス	　	
	　　園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　	
	園長の教育免許の有無	　	
	　　園長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認定年月日	　	
開所曜日	1号	　	
	2号・3号	　	
開所時間	1号	平日	～	
		土曜日	～	
		日曜日	～	
	２号・３号	平日	～	
		土曜日	～	
		日曜日	～	
休園日	1号(　　　　　　　)　　2号・3号(　　　　　　　)	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	　	
	1号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	
	2号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	
	3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	　	　	　	
学級編成	　　　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	　	
		提供日	　	
		提供方法	　	
	2号認定	提供方法	　	
　　　その他の事業の実施状況	特別支援教育・障害児保育	時間外保育	一時預かり	
	有・無	有(　時まで)・無	有(　時　分～　時　分)・無	
	病児・病後児保育	その他	
	有・無	　	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)・無	　	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	　	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
	職種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	　	
		専従	兼務	直接雇用(有期)	　		
	配置職員数	常勤	　	　	　	うち保育教諭	　		
		非常勤	　	　	直接雇用(無期)	　		
	常勤換算後の人数	　	　	うち保育教諭	　		
	基準上の必要人数	　	派遣労働者	　		
	平均経験年数	　	　	うち保育教諭	　		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1人当たりの面積	　	　	　	　	　	　	
	設備	園庭(運動場・屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□神社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	　	満2歳以上児1人当たり面積	　	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　　　　　　　　　　　　　　□調理設備	

添付書類
　□　　設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　□　　認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
　□　　建物の構造概要及び図面(各室の用途を明示するものとする。保育室、遊戯室については有効内法面積も記載すること。)並びに設備の概要
　□　　運営規程
　□　　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　□　　従業者の勤務の体制及び勤務形態
　□　　資産の状況(決算書、貸借対照表、財産目録)
　□　　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号。以下「法」という。)第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
　□　　当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
　□　　法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面
　□　　役員名簿(氏名、生年月日及び住所)

【運営規程に定めるべき内容】
　(1)　施設の目的及び運営の方針
　(2)　提供する特定教育・保育の内容
　(3)　職員の職種、員数及び職務の内容
　(4)　特定教育・保育の提供を行う日(法第19条第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分に係る利用定員を定めている施設にあっては、学期を含む。以下この号において同じ。)及び時間並びに提供を行わない日
　(5)　教育・保育給付認定保護者から受領する利用者負担その他の費用の種類、支払を求める理由及びその額
　(6)　伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例(平成26年伊勢崎市条例第32号。以下「条例」という。)第4条第2項各号に定める小学校就学前子どもの区分ごとの利用定員
　(7)　特定教育・保育施設の利用の開始及び終了に関する事項並びに利用に当たっての留意事項(条例第6条第2項及び第3項に規定する選考方法を含む。)
　(8)　緊急時等における対応方法
　(9)　非常災害対策
　(10)　虐待の防止のための措置に関する事項
　(11)　その他特定教育・保育施設の運営に関する重要事項
付表4　　　　　認定こども園(地方裁量型)の確認に係る記載事項
認定こども園	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　　園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　	
	園長の教員免許
・保育士資格の有無	　	
	　　　園長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
幼稚園機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		Eメールアドレス	　	
	　　園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
		氏名	　			
	園長就任年月日	　	
	園長の教員免許の有無	　	
	　　園長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
保育所機能部分	フリガナ	　	
	施設名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		Eメールアドレス	　	
	　　施設長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
		氏名	　			
	施設長就任年月日	　	
	施設長の資格の有無	　	
	　　施設長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認定年月日	　	
開所曜日	1号	　	
	2号・3号	　	
開所時間	1号	平日	～	
		土曜日	～	
		日曜日	～	
	２号・３号	平日	～	
		土曜日	～	
		日曜日	～	
休園日	1号(　　　　　　　)　　2号・3号(　　　　　　　)	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	　	
	1号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	
	2号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	
	3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
認可定員	1号認定	2号認定	3号認定	
	　	　	　	
学級編制	　　　　　　学級(1学級当たり　　　　人)	
給食の実施状況	1号認定	実施有無	　	
		提供日	　	
		提供方法	　	
	2号認定	提供方法	　	
　　　その他の事業の実施状況	時間外保育	一時預かり	
	有(　時まで)・無	有(　時　分～　時　分)・無	
	その他	
	　	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)・無	　	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	　	
職員の状況	職種	保育従事者
(両免(幼・保)保有者)	保育従事者
(幼稚園教諭免許のみ)	保育従事者
(保育士資格のみ)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	
	職種	保育従事者
(無資格者)	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	　	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	うち保育従事者	　	
		非常勤	　	　	　	　	直接雇用(無期)	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	うち保育従事者	　	
	基準上の必要人数	　	　	派遣労働者	　	
	平均経験年数	　	　	　	うち保育従事者	　	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1人当たりの面積	　	　	　	　	　	　	
	設備	園庭(運動場・屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	　	満2歳以上児1人当たり面積	　	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　　　　　　　　　　　　□調理設備	
【添付書類】
　□　　設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　□　　認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
　□　　建物の構造概要及び図面(各室の用途を明示するものとする。保育室、遊戯室については有効内法面積も記載すること。)並びに設備の概要
　□　　運営規程
　□　　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　□　　従業者の勤務の体制及び勤務形態
　□　　資産の状況(決算書、貸借対照表、財産目録)
　□　　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号。以下「法」という。)第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
　□　　当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
　□　　法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面
　□　　役員名簿(氏名、生年月日及び住所)

【運営規程に定めるべき内容】
　(1)　施設の目的及び運営の方針
　(2)　提供する特定教育・保育の内容
　(3)　職員の職種、員数及び職務の内容
　(4)　特定教育・保育の提供を行う日(法第19条第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分に係る利用定員を定めている施設にあっては、学期を含む。以下この号において同じ。)及び時間並びに提供を行わない日
　(5)　教育・保育給付認定保護者から受領する利用者負担その他の費用の種類、支払を求める理由及びその額
　(6)　伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例(平成26年伊勢崎市条例第32号。以下「条例」という。)第4条第2項各号に定める小学校就学前子どもの区分ごとの利用定員
　(7)　特定教育・保育施設の利用の開始及び終了に関する事項並びに利用に当たっての留意事項(条例第6条第2項及び第3項に規定する選考方法を含む。)
　(8)　緊急時等における対応方法
　(9)　非常災害対策
　(10)　虐待の防止のための措置に関する事項
　(11)　その他特定教育・保育施設の運営に関する重要事項
付表5　　　　　幼稚園の確認に係る記載事項
フリガナ	　	
施設名称	　	
　　施設の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	Eメールアドレス	　	
　　園長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
	氏名	　			
園長就任年月日	　	
園長の教員免許の有無	　	
　　園長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　	
開所曜日	　	
開所時間	平日	～	
	土曜日	～	
	日曜日	～	
休園日	　	
利用定員	　	
	1号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
認可定員	1号認定	
	　	
学級編成	　	
給食の実施状況	1号認定	実施の有無	　	
		提供日	　	
		提供方法	　	
　　　その他の事業の実施状況	一時預かり	特別支援教育	
	有・(　時　分～　時　分)・無	有・無	
	その他	
	　	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)・無	　	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	　	
職員の状況	職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
	職種	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	栄養教諭	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
職員の状況	職種	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	教育補助職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
	職種	その他の職員	直接雇用・派遣の別	　	
		専従	兼務	直接雇用(有期)	　		
	配置職員数	常勤	　	　	　	うち保育教諭	　		
		非常勤	　	　	直接雇用(無期)	　		
	常勤換算後の人数	　	　	うち保育教諭	　		
	基準上の必要人数	　	派遣労働者	　		
	平均経験年数	　	　	うち保育教諭	　		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1人当たりの面積	　	　	　	　	　	　	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　　　　　　　　　　　　□調理設備	

【添付書類】
　□　　設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　□　　認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
　□　　建物の構造概要及び図面(各室の用途を明示するものとする。保育室、遊戯室については有効内法面積も記載すること。)並びに設備の概要
　□　　運営規程
　□　　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　□　　従業者の勤務の体制及び勤務形態
　□　　資産の状況(決算書、貸借対照表、財産目録)
　□　　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号。以下「法」という。)第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
　□　　当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
　□　　法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面
　□　　役員名簿(氏名、生年月日及び住所)

【運営規程に定めるべき内容】
　(1)　施設の目的及び運営の方針
　(2)　提供する特定教育・保育の内容
　(3)　職員の職種、員数及び職務の内容
　(4)　特定教育・保育の提供を行う日(法第19条第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分に係る利用定員を定めている施設にあっては、学期を含む。以下この号において同じ。)及び時間並びに提供を行わない日
　(5)　教育・保育給付認定保護者から受領する利用者負担その他の費用の種類、支払を求める理由及びその額
　(6)　伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例(平成26年伊勢崎市条例第32号。以下「条例」という。)第4条第2項各号に定める小学校就学前子どもの区分ごとの利用定員
　(7)　特定教育・保育施設の利用の開始及び終了に関する事項並びに利用に当たっての留意事項(条例第6条第2項及び第3項に規定する選考方法を含む。)
　(8)　緊急時等における対応方法
　(9)　非常災害対策
　(10)　虐待の防止のための措置に関する事項
　(11)　その他特定教育・保育施設の運営に関する重要事項
付表6　　　　　　保育所の確認に係る記載事項
フリガナ	　	
施設名称	　	
施設の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	Eメールアドレス	　	
施設長の氏名・生年月日	フリガナ	　	生年月日	　	
	氏名	　			
施設長就任年月日	　	
施設長の資格の有無	　	
施設長の住所・連絡先	郵便番号	　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　	
開所曜日	　	
開所時間	平日	～	
	土曜日	～	
	日曜日	～	
休園日	　	
利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	　	
	2号認定	4歳以上児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	
	3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
認可定員	2号認定	3号認定	
	　	　	
給食の実施状況	2号認定子どもへの提供方法	　	
　　　その他の事業の実施状況	障害児保育	時間外保育	一時預かり	
	有・無	有(　時まで)・無	有(　時　分～　時　分)・無	
	病児・病後児保育	その他	
	有・無	　	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)・無	　	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	　	
職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
	　	直接雇用・派遣の別	　	
		直接雇用(有期)	　		
		　	うち保育士	　		
		直接雇用(無期)	　		
		　	うち保育士	　		
		派遣労働者	　		
		　	うち保育士	　		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1人当たりの面積	　	　	　	　	　	　	
	設備	園庭(運動場・屋外遊戯場)	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	　	満2歳以上児1人当たり面積	　	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　　　　　　　　　　　　　　□調理設備	

【添付書類】
　□　　設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　□　　認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し
　□　　建物の構造概要及び図面(各室の用途を明示するものとする。保育室、遊戯室については有効内法面積も記載すること。)並びに設備の概要
　□　　運営規程
　□　　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　□　　従業者の勤務の体制及び勤務形態
　□　　資産の状況(決算書、貸借対照表、財産目録)
　□　　　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号。以下「法」という。)第33条第2項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準
　□　　当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項
　□　　法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面
　□　　役員名簿(氏名、生年月日及び住所)

【運営規程に定めるべき内容】
　(1)　施設の目的及び運営の方針
　(2)　提供する特定教育・保育の内容
　(3)　職員の職種、員数及び職務の内容
　(4)　特定教育・保育の提供を行う日(法第19条第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分に係る利用定員を定めている施設にあっては、学期を含む。以下この号において同じ。)及び時間並びに提供を行わない日
　(5)　教育・保育給付認定保護者から受領する利用者負担その他の費用の種類、支払を求める理由及びその額
　(6)　伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例(平成26年伊勢崎市条例第32号。以下「条例」という。)第4条第2項各号に定める小学校就学前子どもの区分ごとの利用定員
　(7)　特定教育・保育施設の利用の開始及び終了に関する事項並びに利用に当たっての留意事項(条例第6条第2項及び第3項に規定する選考方法を含む。)
　(8)　緊急時等における対応方法
　(9)　非常災害対策
　(10)　虐待の防止のための措置に関する事項
　(11)　その他特定教育・保育施設の運営に関する重要事項