様式第２１号(第２１条関係)

特定地域型保育事業者確認申請書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　確認を求める施設名　　　　　　　　　　　　　　
　子ども・子育て支援法第43条第1項に規定する地域型保育事業に係る確認を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ
法人等名称	　	
		　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	郵便番号	　　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		Eメールアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所管庁	　	
	代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ
氏名	　	
					　	
	代表者生年月日	　	代表就任年月日	　	
	代表者の住所・連絡先	郵便番号	　　　　　―	
		住所	　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	←既に特定教育・保育施設等を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)年月日	　		
事業の種類	区分	添付様式	
	□　家庭的保育事業	　付表7	
	□　小規模保育事業(A型)	　付表8	
	□　小規模保育事業(B型)	　付表8	
	□　小規模保育事業(C型)	　付表8	
	□　居宅訪問型保育事業	　付表9	
	□　事業所内保育事業	　付表10	

付表7　　　　　　　　　　　　　　　家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
フリガナ
施設名称	　	
	　	
　　　施設の所在地
・連絡先	郵便番号	　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	Eメールアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	施設の種類	□認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園・□保育所・□その他(　　　　　　)	
	所在地	　	
	連携内容	□食事の提供に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□後方支援
□卒園後の受け皿としての支援
□その他(　　　　　　　　　)	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援	
	事業者番号	　	
　　　管理者の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	　	
		　			
管理者の資格の有無	　	
　　　管理者の住所
・連絡先	郵便番号	　　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
管理者の雇用形態	□直接雇用(□有期　□無期)　・　□派遣・　□個人	
認可年月日	　	
開所曜日	　	
開所時間	平日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
	土曜日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
	日曜日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
休園日	　	

利用定員
※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
認可定員	3号認定	　	
給食の実施状況	3号認定	提供方法	□自園調理　　□連携施設又は給食搬入施設

□それ以外から搬入　　□弁当持参	
時間外保育の実施の有無	有・無	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)　・無	　	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)　・無	　	
職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格あり)	家庭的保育者
(保育士資格なし)	家庭的保育補助者	家庭的保育支援者	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用
(無期)	　	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　			
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	直接雇用
(有期)	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　			
	基準上の必要人数	　	　	　	　	派遣労働者	　	
	平均経験年数	　	　	　	　			
　施設設備	設備	乳幼児の保育を行う部屋	m2	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	　□敷地内　□隣接地　　□代替地　　(□　公園　□　広場　□　神社境内　□　その他)	
	面積	全体の面積	　	満2歳以上児1人当たり面積	　	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　　　　　　　　□調理設備	

【添付書類】
　□　申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　□　地域型保育事業の認可証等の写し
　□　事業所の平面図(各室の用途を明示するもの)及び設備の概要
　□　所長の経歴書
　□　運営規程等(保育の理念など、事業所の運営方針が確認できるもの)
　□　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　□　従業者の勤務の体制及び勤務形態
　□　事業に係る資産の状況が確認できるもの(決算書、貸借対照表、財産目録)
　□　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号。以下「法」という。)第45条第2項の規定により満3歳未満保育認定子どもを選考する場合の基準
　□　事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
　□　法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する
　　書面
　□　役員名簿
　□　伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例(平成26年伊勢崎市条例第32号。以下「条例」という。)第42条第1項及び第2項の規定により連携協力を行う特定教育・保育施設又は同項に規定する居宅訪問型保育連携施設の名称

【運営規程に定めるべき内容】
　(1)　施設の目的及び運営の方針
　(2)　提供する特定教育・保育の内容
　(3)　職員の職種、員数及び職務の内容
　(4)　特定教育・保育の提供を行う日(法第19条第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分に係る利用定員を定めている施設にあっては、学期を含む。以下この号において同じ。)及び時間並びに提供を行わない日
　(5)　教育・保育給付認定保護者から受領する利用者負担その他の費用の種類、支払を求める理由及びその額
　(6)　条例第4条第2項各号に定める小学校就学前子どもの区分ごとの利用定員
　(7)　特定教育・保育施設の利用の開始及び終了に関する事項並びに利用に当たっての留意事項(条例第6条第2項及び第3項に規定する選考方法を含む。)
　(8)　緊急時等における対応方法
　(9)　非常災害対策
　(10)　虐待の防止のための措置に関する事項
　(11)　その他運営に関する重要事項
付表8　　　　　　　　　　　　　　　　小規模保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
小規模保育事業の事業類型	□A型　　　□B型　　　□C型	
フリガナ
施設名称	　	
	　	
　　　施設の所在地
・連絡先	郵便番号	　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	Eメールアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	施設の種類	□認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園・□保育所・□その他(　　　　　)	
	所在地	　	
	連携内容	□食事の提供に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□後方支援
□卒園後の受け皿としての支援
□その他(　　　　　　　　　)	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援	
	事業者番号	　	
　　　管理者の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	　	
		　			
管理者就任年月日	　	
管理者の資格の有無	　	
　　　管理者の住所
・連絡先	郵便番号	　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　	
開所曜日	　	
開所時間	平日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
	土曜日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
	日曜日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
休園日	　	

利用定員
※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	3号認定	　	
		1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
認可定員	3号認定	　	
給食の実施状況	3号認定	提供方法	□自園調理　　□連携施設又は給食搬入施設

□それ以外から搬入　　□弁当持参	
　　その他の事業の実施状況	時間外保育	一時預かり	
	有(　時まで)　・無	有(　時　分～　時　分)　・無	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)　・無	　	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)　・無	　	
Ａ型・Ｂ型	職員の状況	職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
		基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
		平均経験年数	　	　	　	　	　	
		　	直接雇用・派遣の別	　	
			直接雇用(有期)	　		
			　	うち保育士	　		
			直接雇用(無期)	　		
			　	うち保育士	　		
			派遣労働者	　		
			　	うち保育士	　		
Ａ型・Ｂ型	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		1人当たりの面積	　	　	　	　	　	　	
		設備	　	
		設置場所	　□敷地内　□隣接地　□代替地　(□　公園　□　広場　□　神社境内　□　その他)	
		面積	全体の面積	　	満2歳以上児1人当たり面積	　	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　　　　　　　　□調理設備	

Ｃ型	職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格あり)	家庭的保育者
(保育士資格なし)	家庭的保育補助者	医師(嘱託医)	調理員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
		基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
		平均経験年数	　	　	　	　	　	
		職種	家庭的保育支援者	直接雇用・派遣の別	　	
			専従	兼務	直接雇用(有期)	　		
		配置職員数	常勤	　	　	　	うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	　		
			非常勤	　	　	直接雇用(無期)	　		
		常勤換算後の人数	　	　	うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	　		
		基準上の必要人数	　	派遣労働者	　		
		平均経験年数	　	　	うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	　		
Ｃ型	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳幼児の保育を行う部屋	
		居室数／面積	　	　	　	
		1人当たりの面積	　	　	　	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	　□敷地内　□隣接地　□代替地　(□　公園　□　広場　□　神社境内　□　その他)	
		面積	全体の面積	　	満2歳以上児1人当たり面積	　	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　　　　　　　　　　□調理設備	

【添付書類】
　□　申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　□　地域型保育事業の認可証等の写し
　□　事業所の平面図(各室の用途を明示するもの)及び設備の概要
　□　所長の経歴書
　□　運営規程等(保育の理念など、事業所の運営方針が確認できるもの)
　□　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　□　従業者の勤務の体制及び勤務形態
　□　事業に係る資産の状況が確認できるもの(決算書、貸借対照表、財産目録)
　□　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号。以下「法」という。)第45条第2項の規定により満3歳未満保育認定子どもを選考する場合の基準
　□　事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
　□　法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面
　□　役員名簿
　□　伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例(平成26年伊勢崎市条例第32号。以下「条例」という。)第42条第1項及び第2項の規定により連携協力を行う特定教育・保育施設又は同項に規定する居宅訪問型保育連携施設の名称

【運営規程に定めるべき内容】
　(1)　施設の目的及び運営の方針
　(2)　提供する特定教育・保育の内容
　(3)　職員の職種、員数及び職務の内容
　(4)　特定教育・保育の提供を行う日(法第19条第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分に係る利用定員を定めている施設にあっては、学期を含む。以下この号において同じ。)及び時間並びに提供を行わない日
　(5)　教育・保育給付認定保護者から受領する利用者負担その他の費用の種類、支払を求める理由及びその額
　(6)　条例第4条第2項各号に定める小学校就学前子どもの区分ごとの利用定員
　(7)　特定教育・保育施設の利用の開始及び終了に関する事項並びに利用に当たっての留意事項(条例第6条第2項及び第3項に規定する選考方法を含む。)
　(8)　緊急時等における対応方法
　(9)　非常災害対策
　(10)　虐待の防止のための措置に関する事項
　(11)　その他運営に関する重要事項

付表9　　　　　　　　　　　　　　居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
　　　管理者の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	　	
		　			
　　　管理者の住所
・連絡先	郵便番号	　　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	Eメールアドレス	　	
管理者の資格の有無	　	
管理者の雇用形態	□直接雇用　(□有期　□無期)　・　□派遣・　□個人	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	施設の種類	□認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園・□保育所・□その他(　　　　　　　)	
	所在地	　	
	連携内容	□食事の提供に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□後方支援
□卒園後の受け皿としての支援
□その他(　　　　　　　　　)	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援	
	事業者番号	　	
認可年月日	　	
利用可能曜日	　	
利用可能時間	平日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
	土曜日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
	日曜日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
休園日	　	
時間外保育の実施の有無	有(　時まで)　・無	
利用料	実費徴収の有(内容・金額)　・無	　	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)　・無	　	
職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格あり)	家庭的保育者
(保育士資格なし)	家庭的保育補助者	直接雇用・派遣の別	　	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	直接雇用
(無期)	　		
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　				
		非常勤	　	　	　	　	　	　	直接雇用
(有期)	　		
	常勤換算後の人数	　	　	　				
	基準上の必要人数	　	　	　	派遣労働者	　		
	平均経験年数	　	　	　				

【添付書類】
　□　申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　□　地域型保育事業の認可証等の写し
　□　事業所の平面図(各室の用途を明示するもの)及び設備の概要
　□　所長の経歴書
　□　運営規程等(保育の理念など、事業所の運営方針が確認できるもの)
　□　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　□　従業者の勤務の体制及び勤務形態
　□　事業に係る資産の状況が確認できるもの(決算書、貸借対照表、財産目録)
　□　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号。以下「法」という。)第45条第2項の規定により満3歳未満保育認定子どもを選考する場合の基準
　□　事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
　□　法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面
　□　役員名簿
　□　伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例(平成26年伊勢崎市条例第32号。以下「条例」という。)第42条第1項及び第2項の規定により連携協力を行う特定教育・保育施設又は同項に規定する居宅訪問型保育連携施設の名称

【運営規程に定めるべき内容】
　(1)　施設の目的及び運営の方針
　(2)　提供する特定教育・保育の内容
　(3)　職員の職種、員数及び職務の内容
　(4)　特定教育・保育の提供を行う日(法第19条第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分に係る利用定員を定めている施設にあっては、学期を含む。以下この号において同じ。)及び時間並びに提供を行わない日
　(5)　教育・保育給付認定保護者から受領する利用者負担その他の費用の種類、支払を求める理由及びその額
　(6)　条例第4条第2項各号に定める小学校就学前子どもの区分ごとの利用定員
　(7)　特定教育・保育施設の利用の開始及び終了に関する事項並びに利用に当たっての留意事項(条例第6条第2項及び第3項に規定する選考方法を含む。)
　(8)　緊急時等における対応方法
　(9)　非常災害対策
　(10)　虐待の防止のための措置に関する事項
　(11)　その他運営に関する重要事項

付表10　　　　　　　　　　　　　　事業所内保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
フリガナ
名称	　	
	　	
　　事業所の所在地
・連絡先	郵便番号	　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	Eメールアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	施設の種類	□認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園・□保育所・□その他(　　　　　　　)	
	所在地	　	
	連携内容	□食事の提供に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□後方支援
□卒園後の受け皿としての支援
□その他(　　　　　　　　　)	□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援	
	事業者番号	　	
　　管理者の氏名
・生年月日	フリガナ
氏名	　	生年月日	　	
		　			
管理者の資格の有無	　	
　　管理者の住所
・連絡先	郵便番号	　　　　―	
	住所	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　	
開所曜日	　	
開所時間	平日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
	土曜日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
	日曜日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～	
休園日	　	
利用定員
※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員	　	
		3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	地域の就学前子どもに係る利用定員	　	
		3号認定	1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	

認可定員	3号認定	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員	　	
		地域の就学前子どもに係る利用定員	　	
給食の実施状況	3号認定	提供方法	□自園調理　　□連携施設又は給食搬入施設

□それ以外から搬入　　□弁当持参	
　　その他の事業の実施状況	時間外保育	一時預かり	その他	
	有(　時まで)　・無	有(　時　分～　時　分)　・無	　	
地域の就学前子どもに係る利用料	実費徴収の有(内容・金額)　・無	　	
	上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	　	
職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	調理員	その他の職員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	常勤換算後の人数	　	　	　	　	　	
	基準上の必要人数	　	　	　	　	　	
	平均経験年数	　	　	　	　	　	
	　	直接雇用・派遣の別	　	
		直接雇用
(無期)	　		
		直接雇用
(有期)	　		
		派遣労働者	　		
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1人当たりの面積	　	　	　	　	　	　	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	　□敷地内　□隣接地　□代替地　(□　公園　□　広場　□　神社境内　□　その他)	
	面積	全体の面積	　	満2歳以上児1人当たり面積	　	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　　　　　　　□調理設備	

【添付書類】
　□　申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
　□　地域型保育事業の認可証等の写し
　□　事業所の平面図(各室の用途を明示するもの)及び設備の概要
　□　所長の経歴書
　□　運営規程等(保育の理念など、事業所の運営方針が確認できるもの)
　□　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　□　従業者の勤務の体制及び勤務形態
　□　事業に係る資産の状況が確認できるもの(決算書、貸借対照表、財産目録)
　□　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号。以下「法」という。)第45条第2項の規定により満3歳未満保育認定子どもを選考する場合の基準
　□　事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
　□　法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面
　□　役員名簿
　□　伊勢崎市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例(平成26年伊勢崎市条例第32号。以下「条例」という。)第42条第1項及び第2項の規定により連携協力を行う特定教育・保育施設又は同項に規定する居宅訪問型保育連携施設の名称

【運営規程に定めるべき内容】
　(1)　施設の目的及び運営の方針
　(2)　提供する特定教育・保育の内容
　(3)　職員の職種、員数及び職務の内容
　(4)　特定教育・保育の提供を行う日(法第19条第1号に掲げる小学校就学前子どもの区分に係る利用定員を定めている施設にあっては、学期を含む。以下この号において同じ。)及び時間並びに提供を行わない日
　(5)　教育・保育給付認定保護者から受領する利用者負担その他の費用の種類、支払を求める理由及びその額
　(6)　条例第4条第2項各号に定める小学校就学前子どもの区分ごとの利用定員
　(7)　特定教育・保育施設の利用の開始及び終了に関する事項並びに利用に当たっての留意事項(条例第6条第2項及び第3項に規定する選考方法を含む。)
　(8)　緊急時等における対応方法
　(9)　非常災害対策
　(10)　虐待の防止のための措置に関する事項
　(11)　その他運営に関する重要事項