様式第12号(第14条関係)

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定証再交付申請書
　　年　　月　　日
(宛先)伊勢崎市長
保護者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定証の再交付を申請します。
保護者	(氏名)	(生年月日)
年　　　月　　　日　	
	(住所)	
	(個人番号)	
	(連絡先)	(申請子どもとの続柄)
父・母・その他(　　　　　)	
　　申請に係る小学校就学前子ども	(ふりがな)	
	(氏名)	
	(個人番号)	
	(生年月日)
年　　　月　　　日	(性別)
男・女	
認定証番号	　	

再交付の申請理由等
再交付申請理由	□　支給認定証の破損
□　支給認定証の汚損
□　支給認定証の紛失
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考
　認定証の破損、汚損による再交付の場合には、この申請書に破損、汚損した認定証を添付してください。
　再交付を受けた後、再交付前の認定証を発見した場合は速やかに返還してください。