様式第１６号（第１７条関係）
子育てのための施設等利用給付認定変更届
　　年　　月　　日
(宛先)伊勢崎市長
保護者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、子育てのための施設等利用給付認定を受けた内容を変更する必要が生じたので届け出ます。
保　護　者	(氏名)	(生年月日)
年　　　月　　　日　	
	(住所)	
	(個人番号)	
	(連絡先)	(申請児との続柄)
父・母・その他(　　　　　)	
　　　届出に係る小学校就学前子ども	氏　名	生年月日	性　別	
	(ふりがな)	年 　月 　日　	男・女	
	　			
	個　人　番　号	
		
認 定 区 分	□新１号認定　□新２号認定　□新３号認定	認定番号		
利用施設・事業所名	　	□在園中　　□申請中	

　※以下の該当する変更事項にチェックし、該当箇所のみ記入してください。
変更事項	現在の内容	変更後の内容	
□	氏　　名
(□父 □母 □児童)			
□	保護者の生年月日
(□ 父　　□ 母)	　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	
□	保護者の児童に
対する続柄			
□	住　所			
□	保護者の個人番号(□ 父　　□ 母)			
□	連　絡　先			
□	保育の必要性の事由
(□ 父　　□ 母)	□就労 　□妊娠・出産　　□疾病・障害
□介護等　　□災害復旧　　□求職活動
□就学　　□その他(　　　　　　　　)	□就労　　□妊娠・出産　　□疾病・障害
□介護等　　□災害復旧　　□求職活動
□就学　　□その他(　　　　　　　)	
□	就　労　内　容
(勤務先・勤務時間)
(□ 父　　□ 母)			
□	そ　の　他		
変更が発生した日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　　	
変更する理由