様式第２１号（第２１条関係）

特定教育・保育施設等確認変更申請書

年　　月　　日　
（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　特定教育・保育施設・特定地域型保育事業者の確認申請に変更事項が生じたため、関係書類を添えて次のとおり申請します。
施設の名称		
教育・保育施設の種類		
施設の所在地		
申請者	フリガナ	　	
	法人等名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
		　E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所管庁	　	
利用定員

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。

	１号認定	　	
		４歳以上児	　	３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定	　	
		４歳以上児	　	３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	
	３号認定	　	
		１・２歳児	　	０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	
従業者の勤務の体制及び勤務形態		
利用定員を増加しようとする理由		
【添付書類】
　建物の構造概要及び図面（各室の用途を明示する。）並びに設備の概要