様式第２２号（第２１条関係）

特定教育・保育施設確認内容変更届出書

年　　月　　日　
（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　特定教育・保育施設の確認内容について変更が生じたので、子ども・子育て支援法第３５条第１項の規定により関係書類を添えて届け出ます。
施設の名称　	　	
事業所番号　	　	
施設の所在地　	　	
変更する事項
（変更する内容に丸を付けてください。）	１．施設の名称又は設置場所
２．設置者の名称又は主たる事業所の所在地
３．代表者の氏名、生年月日、住所又は職名
４．設置者の定款、寄附行為等若しくは登記事項証明書又は条例等
５．建物の構造概要若しくは図面又は設備の概要
６．施設の管理者の氏名、生年月日又は住所
７．運営規程
８．施設型給付費又は特例施設型給付費の請求に関する事項
９．役員の氏名、生年月日又は住所	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由　	　	
変更年月日