様式第２３号（第２１条関係）

特定教育・保育施設等利用定員減少届出書

年　　月　　日　
（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　利用定員の減少を行いたいので、関係書類を添えて届け出ます。
届出者	フリガナ	　	
	法人等名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　―　　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
		　E-mail
アドレス	　	
	法人等の種別	　	法人所管庁	　	
利用定員減少（予定）年月日	　　　　　年　　月　　日	
利用定員減少理由	　	
減少後の利用定員

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。

	１号認定	　	
		４歳以上児	　	３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定	　	
		４歳以上児	　	３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	
	３号認定	　	
		１・２歳児	　	０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	
現に利用している小学校就学前子どもに対する措置