様式第２５号（第２２条関係）

特定教育・保育施設等確認辞退届出書
年　　月　　日　
（宛先）伊 勢 崎 市 長
所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　確認を辞退したいので、次のとおり届け出ます。
　	事業所番号	　	
施設（事業所）	名称	　	
	所在地	　	
確認を受けた年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
確認を辞退する年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
確認を辞退する理由	　	
現に利用している就学前子どもに対する措置	　	
注　確認を辞退する日の３月前までに届け出てください。