様式第２８号（第２３条関係）
勧 告 事 項 措 置 報 告 書

　　年　　月　　日

　　（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
報告者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　 　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　号により勧告のあった事項について、次のとおり措置結果を報告します。
勧告事項（全文）	措置結果（具体的に記入）	備　　考	

			

			
※　備考欄には、勧告のとおり措置がなされた場合は、添付資料の番号を記載し、措置がなされなかった場合はその理由を詳しく記入すること。