様式第３１号（第２３条関係）

命 令 事 項 措 置 報 告 書

　　年　　月　　日

（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
報告者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　号により命令のあった事項について、次のとおり措置結果を報告します。
命令事項（全文）	措置結果（具体的に記入）	添付資料	

			
※　措置結果が客観的に確認できる資料を添付し、それぞれ番号を付し添付資料欄へ記載すること。