様式第３４号（第２５条関係）
受付番号		

子ども・子育て支援法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書

　年　月　日
（宛先）伊勢崎市長　
　　設置者・事業者　名称又は氏名　　　　　　　　　　
　　代表者氏名　　　　　　　　　　

子ども・子育て支援法第５５条第２項に基づく業務管理体制の整備について、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
	設置者・事業者番号																			
１　届出の内容	
	⑴子ども・子育て支援法第５５条第２項関係（整備）	
	⑵子ども・子育て支援法第５５条第４項関係（区分の変更）	
２　設　置　者・事　業　者	フ　リ　ガ　ナ		
	名称又は氏名		
	住　　　所
（主たる事務所
の所在地）	（郵便番号　　－　　　　　）
　　　　都道　　　　　　　　郡　市
　　　　府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連　　絡　　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人等の種別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年
月日	年　月　日	
				氏　名				
	代表者の住所	（郵便番号　　－　　　　　）
　　　　都道　　　　　　　　郡　市
　　　　府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
３　施設等名称等
　　及び所在地	施設等名称	確認年月日	施設（事業）種別	所　在　地	
	計　　箇所				
４　子ども・子育て支援法施行規則第４６条第１項各号の該当区分	第２号	法令遵守責任者の氏名（フリガナ）	生年月日	
				
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５ 区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	設置者・事業者番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区　分　変　更　日	　　　　年　　　月　　　日