様式第１号（第３条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　印　　

特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業に係る利用者負担額決定通知書

　特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の利用に係る費用（利用者負担額）について、次のとおり決定したので通知します。
教育・保育給付認定保護者	氏　名		
	住　所		
	生　年　月　日		
児童	氏　名		
	生年月日（クラス年齢）		
認定証番号・交付年月日		
認定区分・認定事由・保育必要量		
認定有効期間		
利用施設等名		
階層		
利用者負担月額		
利用者負担額適用開始月		
利用者負担額決定年月日		
教示
１　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、伊勢崎市を被告として（訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
３　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。