様式第４号（第４条関係）
利用者負担減免決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日に申請のありました利用者負担の減免について、次のとおり決定したので通知します。	
児童氏名及び生年月日	児童氏名
年　　月　　日生（　　歳）	
利用施設名		
決定内容	⑴　免除する。

⑵　減額する。

　　　　　　　　　減額分　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　正当額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　徴収月額　　　　　　　　　　　円

⑶　減額（免除）する期間

　　　　　　　　年　　月から　　　年　　月まで