様式第１９号（第２０条関係）

飼　養　鳥　獣　異　動　届

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　職　業　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　月　　日生

　次のとおり飼養鳥獣に異動がありました。
１　飼養鳥獣の種類		
２　飼養の登録票の番号		
３　異動の原因	分　べ　ん	年　　月　　日	雄　　羽（頭）
雌　　羽（頭）	
	死　　　亡	年　　月　　日	
	譲渡先	年月日		
		住所		
		氏名		
注：鳥類で産卵ふ化したものにあっては、分べん欄に該当事項を記入のこと。