様式第２６号（第３３条関係）

住 所 等 変 更 届

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人名）　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　月　　日生

　　　　　　　住　所
次のとおり　　　　　を変更しました。
　　　　　　　氏　名
１　証票の種類		
２　当該証票交付年月日及び番号		
３　住所又は氏名	新		
	旧		
４　変更年月日		
※　変更した日から２週間以内に当該証票を添付して届出すること。