様式第２８号（第３４条関係）

鳥獣捕獲等許可証亡失届

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人名）　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　月　　日生

次のとおり捕獲等許可証を亡失しましたので届け出ます。
１　捕獲等許可証番号		
２　捕獲等許可証の亡失年月日		
３　亡失の場所		
４　理由		
※　再交付を受ける場合は再交付申請により亡失届となる。