様式第２９号（第３４条関係）

従 事 者 証 亡 失 届

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

次のとおり従事者証を亡失しましたので届け出ます。
１　従事者氏名		
２　従事者証番号		
３　従事者証の亡失年月日		
４　亡失の場所		
５　理由		
※　再交付を受ける場合は、再交付申請により亡失届となる。