様式第３０号（第３４条関係）

登 録 票 亡 失 届
（鳥獣の飼養登録）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　月　　日生

次のとおり飼養登録票を亡失しましたので届け出ます。
１　飼養登録票	鳥　獣　名		
	番　　　号		
２　飼養登録票の亡失年月日		
３　亡失の場所		
４　理由		
※　再交付を受ける場合は、再交付申請により亡失届となる。