様式第３号（第３条関係）

被　害　証　明　書

年　　月　　日　

伊勢崎市長　　　　　　　　　　　

次のとおり被害があったことを証明します。

１　被害発生場所

２　被害の状況
作物名					
加害鳥獣名					
区域面積					
①被害の及ぶ面積					
②被害率					
③ｈａ当たり収穫量					
④１ｋｇ当たり販売価格					
被害額（①＊②＊③＊④）