様式第５号（第７条関係）
有害鳥獣捕獲申請に係る調査書
調査員	所属	　	
	氏名	　	
調査年月日	　	
調査地	　	
申請者	住所	　	
	氏名	　	
被害地	　	
捕獲しようとする鳥獣名	　	
被害対象農作物名又は種類	　	
被害の態様（状況）	　	
被害の程度
（減収量・被害額等）	　	
実施されている防除対策	　	
禁止用具を使用する場合にあっては適否又は意見	　	
備考