別記様式（第２条関係）

提出書類等に係る請求書

年　　月　　日
（宛先）
請求者住所
氏名
法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者氏名
電話番号

行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定に基づき、次のとおり閲覧又は交付を求めます。
閲覧又は写し等の交付を求める提出書類又は主張書面若しくは資料		
交付等の方法
希望する方法の□に
レ印を付けてください。	１　□　閲覧
２　□　片面印刷　　□　両面印刷
３　□　提出書類等にカラー部分がある場合は、その部分のカラー複写又はカラー出力を希望します。
４　□　送付による交付を希望します。	
手数料の減免申請
経済的に困難な状況
にあって、減免を希
望する場合にのみ、
該当する□にレ印を
付けてください。	□　次の理由により、手数料の減免を申請します。
⑴　□　生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第１１条第１項各号に
掲げる扶助を受けており、手数料を納付する資力がないため。
⑵　□　その他

※　減免申請の理由が⑴であるときは生活保護法による扶助を受けていることを証明する書面を、⑵であるときはその理由を具体的に記述した上で、その理由となる事実を証明する書面を添付してください。