様式第２号（第３条関係）

　年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

改善措置及び再発防止措置報告書
年　月　日付け　第　号において指示された対象家庭用品について、次のとおり改善措置及び再発防止措置を講じましたので報告します。

１　改善措置

２　再発防止措置