様式第５号（第５条関係）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

氏名又は名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

家庭用品品質表示法第１０条第１項の規定に基づく申出書
　家庭用品の品質に関する表示が適正に行われていないため一般消費者の利益が害されていると認められるので、適当な措置をとられるよう、家庭用品品質表示法第１０条第１項の規定により次のとおり申し出ます。

１　申出に係る者
　　　住所
　　　氏名又は名称

２　申出に係る家庭用品の品目

３　申出の趣旨

４　その他参考となる事項