様式第３号（第３条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

消費者庁長官　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

家庭用品品質表示法施行令第４条第６項の規定に基づく指示に係る報告書
家庭用品品質表示法第４条第１項の規定に基づく指示を行ったので、家庭用品品質表示法施行令第４条第６項の規定に基づき次のとおり報告します。

１　指示を行った販売業者
⑴　氏名又は名称
　⑵　住所又は本店若しくは主たる事務所の所在地

２　指示の内容

３　指示を行った年月日

４　指示を行うに至った理由及び経緯

５　その他参考となる事項
　⑴　対象家庭用品
　　　　品　目　名：
　　　　ブランド名：
　　　　品　　　番：
　⑵　不適正表示の内容

⑶　指示文書の写し