様式第４号（第４条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

消費者庁長官　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

家庭用品品質表示法施行令第４条第５項の規定に基づく協議書
家庭用品品質表示法第４条第１項に基づく指示に従わない事業者があるため、同条第３項の公表を行うことについて、家庭用品品質表示法施行令第４条第５項の規定に基づき次のとおり協議します。

１　公表に係る販売業者
⑴　氏名又は名称
⑵　住所又は本店若しくは主たる事務所の所在地

２　公表の内容

３　公表予定年月日

４　公表が必要な理由及び経緯

５　その他参考となる事項