様式第６号（第７条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

家庭用品品質表示法第１９条第２項の規定に基づく報告の徴収について
貴社の家庭用品について、家庭用品品質表示法の施行上必要があるので、同法第１９条第２項の規定に基づき、次の事項について報告書を提出してください。
なお、報告の内容によっては家庭用品品質表示法第１９条第２項の規定に基づく立入検査を行うことがあるとともに、当該報告をせず、又は虚偽の報告をした場合は、同法第２６条第２号の規定により、５万円以下の罰金に処せられることがあることを申し添えます。

１　会社概要
⑴　名称
⑵　所在地
⑶　事業概要　
２　表示事項を表示した家庭用品の品目別の数量及び表示の状況
⑴　品目別の数量
⑵　表示の状況
３　販売した家庭用品のうち表示事項が表示されていたものの品目別の割合

４　提出先等
　提 出 先：
　提出部数：
　提出期限：　　　　　　年　　　月　　日