様式第７号（第７条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

消費者庁長官　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

家庭用品品質表示法施行令第４条第６項の規定に基づく報告の徴収に係る報告書
家庭用品品質表示法第１９条第２項の規定に基づく報告の徴収を行ったので、家庭用品品質表示法施行令第４条第６項の規定に基づき次のとおり報告します。

１　報告の徴収を行った販売業者
⑴　氏名又は名称　
⑵　住所又は本店若しくは主たる事務所の所在地

２　報告の内容

３　報告の徴収を行った年月日

４　報告の徴収を行うに至った理由及び経緯

５　その他参考となる事項