様式第２号（第３条関係）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　

消費生活用製品安全法第４０条第１項の規定に基づく報告書
１　消費生活用製品の種類（区分別の品名、型式等）

２　消費生活用製品の数量

３　消費生活用製品の保管又は販売（取引）の場所

４　消費生活用製品の購入先（取引先）

５　消費生活用製品の主たる販売先（取引先）に関する事項

６　その他消費生活用製品の販売（取引）の業務に関する事項

７　引渡時の説明に関する事項（特定保守製品）