様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

特定保守製品立入検査対応報告書
年　月　日の立入検査の際に指摘がありました長期使用製品安全点検制度の実施について、次のとおり対応しましたので報告します。

１　説明実績
　⑴　既取得者に対する実績
　　期　　間：　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
　　説明実績：　　　　　　　　　　　　件／　　　　件（総数）
　　所有者情報提供協力実績：　　　　　件／　　　　件（総数）
　⑵　新規取得者に対する実績
　　期　　間：　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
　　説明実績：　　　　　　　　　　　　件／　　　　件（総数）
　　所有者情報提供協力実績：　　　　　件／　　　　件（総数）

２　消費生活用製品安全法遵守に係る社内等の対応措置