様式第３号（第３条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

経済産業大臣　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

消費生活用製品安全法第４０条第１項の規定に基づく報告徴収の実施報告書
消費生活用製品安全法第４０条第１項の規定に基づく報告の徴収を行ったので、消費生活用製品安全法施行令第１４条第２項の規定に基づき次のとおり報告します。

１　報告の徴収を行った事業者
⑴　氏名又は名称
⑵　住所又は本店若しくは主たる事務所の所在地
２　報告の徴収を行った年月日

３　報告の徴収を行うに至った理由及び経緯

４　消費生活用製品の種類（区分別の品名、型式等）

５　消費生活用製品の数量

６　消費生活用製品の保管又は販売（取引）の場所

７　消費生活用製品の購入先（取引先）

８　消費生活用製品の主たる販売先（取引先）に関する事項

９　その他消費生活用製品の販売（取引）の業務に関する事項

１０　引渡時の説明に関する事項（特定保守製品）