様式第４号（第６条関係）

特定保守製品立入検査事実確認書
　消費生活用製品安全法第４１条第１項の規定に基づき、次のとおり立入検査を実施し、判定したことを検査員と事業者の間で確認します。

１　立入検査を実施した販売店等：
２　実施年月日：
３　検査結果
	判定	備考	
①	長期使用製品安全点検制度についての認識	
	理解している　　　□
理解不十分　　　　□
理解していない　　□		
②取り扱っている特定保守製品の表示等の適否の確認	
	不適合製品
有　・　無		
③特定保守製品を引き渡す際の説明義務の実施状況
（所有者票が添付されている場合は、その旨の説明を含む。）	
	実施している　　　□
実施不十分　　　　□
実施していない　　□		
④所有者情報提供協力責務の実施状況	
	実施している　　　□
実施不十分　　　　□
実施していない　　□		
　□　特に報告する必要なし
　□　消費生活用製品安全法遵守に係る社内等の対応について、速やかに特定保守製品立入検査対応報告書（様式第５号）により報告願います。	

立入検査を受けた者
　　事業者名：
　　所属：
　　氏名：

立入検査を実施した者
　　所属：　　　　　　　　　　　　　　　所属：
　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　氏名：

　なお、③の特定保守製品を引き渡す際の説明義務が遵守されていない場合、消費生活用製品安全法第３２条の６の規定により経済産業大臣からの勧告及び公表がされることがあるので、念のため申し添えます。