様式第６号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

消費生活用製品安全法第４２条第１項の規定に基づく消費生活用製品の提出について
年　月　日の立入検査において、その所在の場所において検査を行うことが著しく困難である消費生活用製品がありましたので、消費生活用製品安全法第４２条第１項の規定に基づき、次のとおり消費生活用製品の提出を命じます。
　なお、消費生活用製品安全法第５９条第９号の規定により、この命令に違反した場合は、３０万円以下の罰金に処せられることがあります。

１　消費生活用製品の品名

２　型式及び数量

３　提出理由

４　提出先

５　提出期限　　　　　　　　　　年　　　月　　　日