様式第２号（第３条関係）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
販売事業者名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第８２条第１項の規定に基づく報告書
１　液化石油ガス器具等の種類（区分別の品名、型式等）

２　液化石油ガス器具等の数量

３　液化石油ガス器具等の保管又は販売の場所

４　液化石油ガス器具等の購入先

５　液化石油ガス器具等の主たる販売先

６　その他液化石油ガス器具等の販売の業務に関する事項