様式第５号（第５条関係）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　
販売事業者名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

改善報告書
　　　年　月　日の立入検査の際に指摘がありました次の液化石油ガス器具等については、直ちに販売を停止し、次のとおり改善しましたので報告します。
　なお、今後液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３９条の規定に違反しないよう十分に注意いたします。
液化石油ガス器具等名
（種類名、型番等）		
購入数量		
購入先
（名称、住所及び電話番号）		
保管場所及び数量		
販売場所及び数量		
主たる販売先		
当該液化石油ガス器具等に係る廃棄等の処分方法（在庫品を含む。）		
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律遵守に係る社内等の改善措置