様式第１号（第３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第８２条第１項の規定に基づく報告の徴収について
　貴社の液化石油ガス器具等について、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律の施行上必要があるので、同法第８２条第１項の規定に基づき、　　年　月　日までに様式第２号による液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第８２条第１項の規定に基づく報告書にて報告してください。
　なお、報告の内容によっては液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第８３条第１項の規定に基づく立入検査を行うことがあるとともに、当該報告をせず、又は虚偽の報告をした場合は、同法第１００条第１１号の規定により、３０万円以下の罰金に処せられることがあることを申し添えます。

報告事項