様式第３号（第３条関係）
　第　　　　　号　
年　　月　　日　

経済産業大臣　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

報告徴収の実施報告書
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第８２条第１項の規定に基づく報告の徴収を行ったので、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行令第１３条第８項の規定に基づき次のとおり報告します。

１　報告の徴収を行った販売事業者
⑴　氏名又は名称
⑵　住所又は本店若しくは主たる事務所の所在地

２　報告の内容

３　報告の徴収を行った年月日

４　報告の徴収を行うに至った理由及び経緯

５　その他参考となる事項