様式第６号（第６条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第８３条の２第１項の規定に基づく液化石油ガス器具等の提出について
年　月　日の立入検査において、その所在の場所において検査を行うことが著しく困難である液化石油ガス器具等がありましたので、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第８３条の２第１項の規定に基づき、次のとおり液化石油ガス器具等の提出を命じます。
　なお、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第１００条第１５号の規定により、この命令に違反した場合は、３０万円以下の罰金に処せられることがあります。

１　液化石油ガス器具等の品名

２　型式及び数量

３　提出の理由

４　提出先

５　提出期限　　　　　　　　　　　年　　月　　日