様式第２号（第３条関係）

　　　　年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　
販売事業者名　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　

電気用品安全法第４５条第１項の規定に基づく報告書
１　電気用品の種類（区分別の品名、型式等）

２　電気用品の数量

３　電気用品の保管又は販売の場所

４　電気用品の購入先

５　電気用品の主たる販売先

６　その他電気用品の販売の業務に関する事項