様式第５号（第５条関係）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
販売事業者名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

改善報告書
年　月　日の立入検査の際に指摘がありました次の電気用品については、直ちに販売を停止し、次のとおり改善しましたので報告します。
なお、今後電気用品安全法第２７条第１項に違反しないよう十分に注意いたします。
電気用品名
（機種名、型番、定格等）		
購入数量		
購入先
（名称、住所及び電話番号）		
保管場所及び数量		
販売場所及び数量		
主たる販売先		
当該電気用品に係る廃棄等の処分方法（在庫品を含む。）		
電気用品安全法遵守に係る社内等の改善措置