様式第６号（第６条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

　伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

電気用品安全法第４６条の２第１項の規定に基づく電気用品の提出について
　　　年　月　日の立入検査において、その所在の場所において検査を行うことが著しく困難である電気用品がありましたので、電気用品安全法第４６条の２第１項の規定に基づき、次のとおり電気用品の提出を命じます。
　なお、電気用品安全法第５８条第８号の規定により、この命令に違反した場合は、３０万円以下の罰金に処せられることがあります。

１　電気用品の品名
　

２　型式及び数量

３　提出の理由

４　提出先

５　提出期限　　　　　　　　　年　　月　　日