様式第３号（第３条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

経済産業大臣　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

ガス事業法第１７１条第１項の規定に基づく報告徴収の実施報告書
ガス事業法第１７１条第１項の規定に基づく報告の徴収を行ったので、ガス事業法施行令第１６条第２項の規定に基づき次のとおり報告します。

１　報告の徴収を行った販売事業者
⑴　氏名又は名称
⑵　住所又は本店若しくは主たる事業所の所在地

２　報告の内容

３　報告の徴収を行った年月日

４　報告の徴収を行うに至った理由及び経緯

５　その他参考となる事項