様式第２号（第３条関係）

年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
販売事業者名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

ガス事業法第１７１条第１項の規定に基づく報告書
１　ガス用品の種類（区分別の品名、型式等）

２　ガス用品の数量

３　ガス用品の保管又は販売の場所

４　ガス用品の購入先

５　ガス用品の主たる販売先

６　その他ガス用品の販売の業務に関する事項