様式第５号（第５条関係）

年　　月　　日　
　（宛先）伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
販売事業者名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

改善報告書
　　　年　月　日の立入検査の際に指摘がありました次のガス用品については、直ちに販売を停止し、次のとおり改善しましたので報告します。
　なお、今後ガス事業法第１３８条第１項の規定に違反しないよう十分に注意いたします。
ガス用品名
（種類名、型番等）		
購入数量		
購入先
（名称、住所及び電話番号）		
保管場所及び数量		
販売場所及び数量		
主たる販売先		
当該ガス用品に係る廃棄等の処分方法（在庫品を含む。）		
ガス事業法遵守に係る社内等の改善措置