様式第１号（第３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

ガス事業法第１７１条第１項の規定に基づく報告の徴収について
　貴社のガス用品について、ガス事業法の施行上必要があるので、同法第１７１条第１項の規定に基づき、　　年　月　日までに、様式第２号によるガス事業法第１７１条第１項の規定に基づく報告書にて報告してください。
　なお、報告の内容によってはガス事業法第１７２条第１項の規定に基づく立入検査を行うことがあるとともに、当該報告をせず、又は虚偽の報告をした場合は、同法第２０１条第１１号の規定により、３０万円以下の罰金に処せられることがあることを申し添えます。

報告事項