様式第４号（第５条関係）

年　　月　　日　
（販売事業者）
　　　　　　　　　　様

立入検査員　　　　　　　　　　　　
立入検査員　　　　　　　　　　　　
立入検査結果通知書
　本日、ガス事業法第１７２条第１項の規定により立入検査を行い、販売又は販売の目的で陳列しているガス用品について同法第１３８条第１項に係る違反の有無を検査しました。
　その結果、貴販売店において、次のとおり違反するガス用品が認められましたので、直ちに当該ガス用品の販売を停止し、今後このようなガス用品の販売又は販売の目的での陳列を行わないように十分に注意してください。
　また、当該ガス用品（店頭陳列品だけではなく、倉庫等の在庫品を含む。）の購入先、処分等について、様式第５号による改善報告書により報告してください。
　なお、当該ガス用品を販売又は販売の目的で陳列した場合、ガス事業法第１９６条第５号の規定により、１年以下の懲役若しくは１００万円以下の罰金に処し、又は併科されることがあるので念のため申し添えます。

違反ガス器具
等品名　
機種名
型番
その他	製造事業者名	基準適合性
検査機関名	違反内容	台数	
			ガス事業法第１４７条に規定する表示に係る不適合	その他の
違反